Варикоцеле

Варикоцеле называется варикозное расширение вен семенного канатика, которое является следствием затрудненного оттока венозной крови по системе внутренней яичковой и других вен, дренирующих яичко.

Варикоцеле является одним из самых распространенных заболеваний в хирургии детского возраста и встечается у 12% мальчиков и примерно у 17% лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет.

1.наследственность

2.анатомические особенности области

 — аорто-мезентериальная компрессия: сужение левой почечной вены вследствии ущемления ее между верхней брызжеечной артерией и стволом аорты в так называемом аортомезентериальном «пинцете»

-  дефект клапанного аппарата — клапаны, существующие в венах и препятствующие обратному току крови, не функционируют или функционируют, но плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда. Таким образом, расширяются вены, окружающие семенной канатик.

— врожденная слабость сосудистой стенки  — проявляется в потере мышечных волокон и замещении их соединительной тканью, в сочетании со слабостью мышцы, поднимающей яичко.

 — впадение левой яичковой вены под прямым углом

Клинические проявления варикоцеле (боль, неприятные ощущения в мошонке) отмечается только у 10-15% больных. При выраженном расширении вен пациент может обнаружить дополнительное образование в мошонке, косметический дефект.

— пальпация — при более ранних стадиях варикоцеле, патологически расширенные вены по ходу семенного канатика хорошо видны, если семенной канатик обхватить пальцами и прижать к коже мошонки; у больных очень выраженным варикоцеле 3 стадии, определяются мешочковидные узелки под кожей мошонки по ходу семенного канатика на стороне, где имеется варикоцеле, чаще слева  Они легко прощупываются пальцами, имеют характерную мягко-элластическую консистенцию и нередко опорожняются в положении лежа.

— проба Иванисевича – если больного положить и прижать пальцами наружное паховое кольцо, а затем предложить пациенту подняться, то при варикоцеле снова произойдет накопление вен.

— проба Valsalva – представляет собой увеличение обьема вен семенного канатика при задержке дыхания или натуживании, что свидетельствует о наличии варикоцеле

 К современным методам диагностики относят  УЗИ с доплерографией сосудов семенного канатика.

Само по себе варикоцеле большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить. Проблемой может быть основное осложнение этого заболевания — мужское бесплодие и болевой симптом, возникающие под воздействием на яичко следующих негативных факторов:

— Повышенная температура в мошонке, нарушение ее терморегулирующей функции;

— Венозный застой, гипоксемия;

— Ухудшение питания за счет удлинения питающих артерий, сужения их просвета и артериоспазма;

— Механическое давление на яичко со стороны варикозно расширенных вен.

— Варикоцеле как фактор мужского бесплодия

Повышение температуры яичка, ухудшение снабжения тканей кислородом и другие изменения, наступающие в результате нарушения венозного оттока приводят к нарушениям функции яичка, его атрофии и часто к развитию мужского бесплодия. Так среди мужей в бесплодных парах варикоцеле встречалось с частотой 25,4%, в то время как среди плодовитых пар у 11,7% мужей. Известно, что если мужьям из бесплодных пар не делать операцию, то только 10% из них смогут обзавестись потомством. Если же им сделать операцию, то отцами смогут стать 76% из них. Варикоцеле может быть причиной недостаточной выработки тестостерона (мужского полового гормона) и раннего мужского климакса. В связи с этим в настоящее время операции по поводу варикоцеле предлагают не только молодым, но и мужчинам старшего возраста (после 45 лет).

Лечение:

Варикоцеле не может пройти самостоятельно, это заболевание прогрессирует с течением времени. К сожалению консервативных или нехирургических методов лечения варикоцеле не существует. Однако несколько улучшить отток венозной крови из яичка при наличии варикоцеле можно ношением тугих трусиков (плавок), улучшающих венозный отток за счет компрессии мошонки. Избавиться от этого заболевания и предупредить его неприятные последствия можно только с помощью хирургической операции.

Главной задачей всех операций по поводу варикоцеле является блокирование нарушенного патологического венозного оттока из яичка, путем перевязки и пересечения определенных вен. Вследствие блокирования патологического венозного оттока, кровь начинает оттекать из яичка по ранее не активным нормальным венам. Исторически было предложено несколько операций для лечения варикоцеле. Поговорим об их особенностях, преимуществах и недостатках.

Открытая операция — Наиболее популярной операцией в России, выполняемой по поводу варикоцеле, является перевязка ветвей яичковой вены по Иваниссевичу, реже по Паломо и по Паломо-Ерохину.

Но в последние годы получила распространение лапароскопическая окклюзия ветвей яичковой вены.

Принцип оперативного лечения заключается в перевязке яичковой вены и прекращение тем самым патологического тока крови к яичку.

использование последней во время перевязки вен позволяет очень чисто их выделить, оставить неповрежденными даже самые мелкие лимфатические сосуды и таким образом избежать такого послеоперационного осложнения, как водянка оболочек яичка.)

У нас в клинике используется методика микрохирургической варикоцелэктомии субингвинальным доступом, предложенную Goldstein M., Gilbert BR, Dicker AP et al. (1992). Разрез длиной 3 — 3.5 см, выполняется на уровне наружного отверстия пахового канала , выделяется семенной канатик, который берется на держалки, затем рассекается фасция семенного канатика, находится яичковая артерия, которая берется на держалку и отводится в сторону, тем самым, создается гарантия того, что она не будет повреждена.

Далее выделяются вены семенного канатика из всех трех коллекторов, по которым осуществляется патологический венозный дренаж из яичка. Они перевязываются и пересекаются викриловыми лигатурами 5,0. После завершения блокирования патологического венозного оттока на уровне семенного канатика, в рану выводится яичко и выполняется перевязка и пересечение вен gubernaculum testis и веточек наружной семенной вены. Таким образом, максимально полноценно блокируются все известные на сегодняшний день пути патологического венозного дренажа из яичка, что сводит риск рецидива варикоцеле к минимуму.

После чего, семенной канатик помещается в свое нормальное положение,  рана послойно ушивается и кожа сшивается тонкими нитями викрила 4,0 , которые удаляются на 7-е сутки. Можно наложить внутрикожный косметический шов или использовать специальную бесшовную методику соединения краев раны, что позволит избежать снятия швов.

Продолжительность операции : 45 мин — 1час 15 мин.

Анестезия : местная или внутривенная.